Embolisation de l' Adénomyose

L’embolisation des artères utérines dans le traitement de l’adénomyose

L’adénomyose utérine est une pathologie gynécologique bénigne fréquente, caractérisée par la présence de tissu endométrial ectopique (glandes et stroma) au sein du myomètre. Elle peut être associée à des fibromes utérins ou survenir de manière isolée. Longtemps principalement traitée par des traitements médicaux symptomatiques ou par hystérectomie en cas d’échec, l’adénomyose bénéficie aujourd’hui de différentes approches conservatrices et mini-invasives, parmi lesquelles l’embolisation des artères utérines (EAU).

1. Histologie et anatomopathologie

Sur le plan histologique, l’adénomyose se définit par la présence d’îlots de tissu endométrial ectopique situés en profondeur au sein du myomètre, associés à une hyperplasie et une hypertrophie réactionnelles du myomètre environnant.

Caractéristiques histologiques

• Localisation intramyométriale : le diagnostic histologique repose traditionnellement sur la présence de glandes et de stroma endométriaux au sein du myomètre, à distance de la jonction endomyométriale.
• Zone jonctionnelle (JZ) : l’atteinte prédomine fréquemment dans le myomètre interne, correspondant à la zone jonctionnelle, dont l’architecture normale peut être épaissie et désorganisée.
• Réactivité hormonale : le tissu adénomyosique présente des modifications de la réponse aux hormones stéroïdiennes, notamment une résistance relative à la progestérone, pouvant contribuer à la persistance et à l’activité des lésions.

Formes anatomocliniques

• Adénomyose diffuse : forme la plus fréquente, caractérisée par une infiltration multifocale ou étendue du myomètre, parfois prédominante au niveau de la paroi postérieure. Elle peut entraîner une augmentation globale du volume de l’utérus, qui prend un aspect globuleux.
• Adénomyose focale ou nodulaire : atteinte plus localisée pouvant former une masse myométriale appelée adénomyome.
• Adénomyome kystique : forme rare caractérisée par la présence d’une cavité kystique hématique intramyométriale associée à du tissu endométrial ectopique.

2. Physiopathologie

La physiopathologie de l’adénomyose demeure imparfaitement comprise et repose probablement sur plusieurs mécanismes intriqués.

1. Altération de la zone jonctionnelle : des microtraumatismes répétés de l’interface endomètre-myomètre, notamment au cours des menstruations, des grossesses, des accouchements ou de certains gestes intra-utérins, pourraient favoriser l’invagination de tissu endométrial dans le myomètre.
2. Hyperœstrogénie locale et dysrégulation hormonale : bien que les concentrations d’œstrogènes circulants puissent être normales, le tissu adénomyosique présente des modifications du métabolisme hormonal local, notamment :
   • une augmentation de l’activité aromatase et d’autres enzymes impliquées dans le métabolisme des œstrogènes ;
   • une résistance relative à la progestérone et des modifications de l’expression de ses récepteurs.
3. Angiogenèse, inflammation et mécanismes nociceptifs :
   • Angiogenèse : une augmentation de l’expression de facteurs pro-angiogéniques, notamment le VEGF, contribue au développement de la vascularisation des lésions.
   • Neuro-inflammation : l’augmentation de la densité des fibres nerveuses et la production locale de médiateurs inflammatoires et neurotrophiques pourraient participer aux phénomènes d’hyperalgésie et de dysménorrhée.

3. Tableau clinique

L’adénomyose peut être asymptomatique. Lorsqu’elle devient symptomatique, les manifestations les plus fréquentes associent des saignements utérins anormaux et des douleurs pelviennes.

1. Saignements utérins anormaux

• Règles abondantes ou prolongées : elles constituent l’un des principaux symptômes et peuvent entraîner une anémie ferriprive.
• Saignements intermenstruels ou spotting : ils peuvent également être observés chez certaines patientes.

2. Douleurs pelviennes

• Dysménorrhée secondaire et progressive : les douleurs menstruelles peuvent apparaître ou s’intensifier progressivement avec le temps.
• Douleurs pelviennes chroniques : elles peuvent persister en dehors des périodes menstruelles.
• Dyspareunie profonde : elle peut être présente, notamment lorsqu’une endométriose profonde est associée.

3. Fertilité et grossesse

L’adénomyose peut être associée à une diminution de la fertilité et à une augmentation du risque de certaines complications obstétricales. Plusieurs mécanismes sont évoqués, notamment des anomalies du péristaltisme utérin, de la réceptivité endométriale et de l’implantation embryonnaire.L’importance clinique de ces effets varie toutefois selon l’âge de la patiente, l’étendue de l’adénomyose et l’existence éventuelle d’autres facteurs d’infertilité.

4. Bilan diagnostique et imagerie

Examen clinique

L’examen gynécologique peut retrouver un utérus augmenté de volume de manière globale, à contours réguliers, parfois globuleux et sensible à la palpation, notamment en période prémenstruelle. Ces constatations ne sont cependant pas spécifiques.

Échographie pelvienne haute résolution

L’échographie endovaginale constitue l’examen d’imagerie de première intention. Les critères échographiques décrits dans la classification MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) comprennent notamment :

• une asymétrie des parois myométriales ;
• la présence de kystes myométriaux ;
• des îlots hyperéchogènes intramyométriaux ;
• des lignes et bourgeons sous-endométriaux ;
• une zone jonctionnelle irrégulière ou interrompue ;
• un aspect globuleux de l’utérus ;
• une vascularisation trans-lésionnelle au Doppler couleur, contrairement à la vascularisation plus volontiers périphérique d’un fibrome.

Le diagnostic repose sur l’association de plusieurs signes plutôt que sur un critère isolé.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne

L’IRM est particulièrement performante pour la cartographie de l’adénomyose, le bilan préthérapeutique et la recherche de pathologies associées.

Zone jonctionnelle :Un épaississement important de la zone jonctionnelle, notamment lorsqu’il atteint ou dépasse environ 12 mm, constitue un argument en faveur d’une adénomyose. Toutefois, les valeurs intermédiaires doivent être interprétées en association avec les autres signes morphologiques et le contexte clinique. L’épaisseur de la zone jonctionnelle ne doit pas être utilisée comme seul critère diagnostique.

Séquences T2 : elles peuvent montrer un épaississement de la zone jonctionnelle en hyposignal T2, associé à de petits foyers hyperintenses correspondant notamment à des glandes dilatées ou à des remaniements kystiques.

Séquences T1 : elles peuvent mettre en évidence de petits foyers hyperintenses correspondant à des remaniements hémorragiques intramyométriaux.

Diagnostic différentiel : l’IRM permet notamment de différencier l’adénomyose de certains fibromes et de rechercher une endométriose pelvienne associée ou d’autres pathologies gynécologiques.

5. Prise en charge thérapeutique médicale et chirurgicale

1. Traitements médicamenteux

Ils visent principalement à contrôler les symptômes et sont adaptés au profil de la patiente et à son éventuel projet de grossesse.

• Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel : constitue une option thérapeutique de première intention efficace pour réduire les saignements et les dysménorrhées chez de nombreuses patientes.
• Progestatifs : peuvent réduire les douleurs et les saignements chez certaines patientes.
• Agonistes ou antagonistes de la GnRH : peuvent permettre une réduction temporaire des symptômes et du volume utérin, mais leur utilisation prolongée peut être limitée par leurs effets indésirables et dépend du traitement utilisé.
• D’autres traitements hormonaux ou antalgiques peuvent être proposés en fonction de la situation clinique.

2. Traitements chirurgicaux

Hystérectomie : elle constitue le traitement définitif de l’adénomyose chez les patientes ne désirant plus de grossesse et présentant des symptômes importants malgré les traitements conservateurs.

Adénomyomectomie ou chirurgie conservatrice : l’exérèse chirurgicale d’une adénomyose focale peut être envisagée dans certaines situations. Elle est techniquement plus complexe qu’une myomectomie en raison de l’absence fréquente de plan de clivage net entre le tissu adénomyosique et le myomètre sain. Une grossesse ultérieure nécessite une surveillance obstétricale adaptée en raison du risque de fragilisation de la paroi utérine.

6. L’embolisation des artères utérines (EAU) dans l’adénomyose

Initialement développée pour le traitement des fibromes utérins, l’embolisation des artères utérines constitue aujourd’hui une option thérapeutique mini-invasive pour certaines patientes présentant une adénomyose symptomatique, isolée ou associée à des fibromes.

Les données disponibles montrent une amélioration durable des symptômes chez une proportion importante de patientes correctement sélectionnées.

Principes physiopathologiques

L’adénomyose présente une vascularisation anormale dépendant principalement des branches des artères utérines. L’embolisation vise à réduire de manière ciblée la perfusion des zones atteintes.L’injection de microparticules dans les artères utérines entraîne :

1. une diminution importante de la perfusion et une ischémie des zones adénomyosiques ;
2. une régression progressive du tissu pathologique et de la réaction myométriale associée ;
3. une préservation autant que possible du myomètre sain, dont la vascularisation peut être restaurée grâce aux réseaux artériels collatéraux.

Spécificités techniques de l’embolisation

Le principe général de l’intervention est comparable à celui de l’embolisation réalisée pour les fibromes utérins, mais certains paramètres techniques peuvent être adaptés à la vascularisation de l’adénomyose.

• Choix et taille des particules : des microparticules calibrées sont utilisées afin d’obtenir une embolisation suffisamment distale du réseau vasculaire pathologique. La taille des particules et la stratégie d’embolisation peuvent varier selon l’anatomie, l’aspect angiographique et les habitudes de l’opérateur.
• Niveau d’embolisation : l’objectif est d’obtenir une réduction suffisante de la vascularisation des zones adénomyosiques tout en préservant autant que possible le tissu utérin sain.
• Embolisation des deux artères utérines : elle est réalisée dans la grande majorité des cas afin de traiter l’ensemble de la vascularisation utérine pathologique et de limiter les phénomènes de suppléance controlatérale.

Résultats cliniques et efficacité à long terme

Les résultats varient selon les études, le type d’adénomyose, la présence éventuelle de fibromes associés et la durée du suivi.

• Saignements menstruels : une amélioration importante est rapportée chez une majorité de patientes.
• Dysménorrhées et douleurs pelviennes : une réduction significative des douleurs est observée chez environ 70 à 85 % des patientes dans de nombreuses séries.
• Réduction volumétrique : une diminution du volume utérin et une régression des anomalies de la zone jonctionnelle peuvent être observées progressivement à l’IRM après traitement.
• Résultats à long terme : l’amélioration clinique peut se maintenir plusieurs années chez une proportion importante de patientes, même si des récidives ou des traitements complémentaires restent possibles.

Complications et effets secondaires

Syndrome post-embolisation : il associe principalement douleurs pelviennes, fébricule, fatigue, nausées et parfois vomissements. Les douleurs peuvent être importantes au cours des premières 24 à 48 heures et justifient une prise en charge antalgique multimodale adaptée.

Aménorrhée et fonction ovarienne : une perturbation transitoire des cycles menstruels peut survenir. Le risque d’insuffisance ovarienne permanente reste faible chez les femmes jeunes mais augmente avec l’âge, notamment à l’approche de la ménopause.

Infection pelvienne ou endométrite : cette complication est rare mais nécessite un diagnostic et un traitement rapides.

Complications du point de ponction : hématome et, plus rarement, pseudo-anévrisme ou autres complications vasculaires locales.

7. Recommandations pratiques et stratégie décisionnelle

Évaluation multidisciplinaire : la stratégie thérapeutique doit idéalement être discutée entre le gynécologue et le radiologue interventionnel, en tenant compte de l’intensité des symptômes, des traitements antérieurs, des caractéristiques de l’adénomyose à l’imagerie, de l’âge de la patiente et de son éventuel projet de grossesse.

IRM préthérapeutique : elle permet de confirmer et de cartographier l’adénomyose, de rechercher des fibromes ou une endométriose associés et d’identifier d’éventuelles caractéristiques atypiques nécessitant des investigations complémentaires. Une IRM de contrôle peut être réalisée après traitement, notamment pour évaluer l’évolution morphologique.

Désir de grossesse : des grossesses spontanées et menées à terme ont été rapportées après embolisation pour adénomyose. Cependant, les données concernant la fertilité et les résultats obstétricaux après EAU dans cette indication restent limitées. Chez une patiente ayant un projet parental, la balance bénéfice-risque et les différentes alternatives thérapeutiques doivent donc être discutées individuellement.