Embolisation Varices Pelviennes

Le syndrome de congestion pelvienne (SCP) est une cause sous-diagnostiquée de douleurs pelviennes chroniques chez la femme, principalement chez les patientes multipares en âge de procréer. Il est caractérisé par le développement de varices pelviennes et périmétriales, secondaires à une incompétence valvulaire et à un reflux veineux ovarien ou iliaque interne. Longtemps limité à des traitements médicaux symptomatiques d’efficacité variable ou à une prise en charge chirurgicale invasive, le SCP bénéficie aujourd’hui de l’essor de la radiologie interventionnelle. L’embolisation veineuse pelvienne constitue désormais le traitement mini-invasif de choix chez les patientes symptomatiques correctement sélectionnées.

1. Anatomopathologie

Sur le plan histopathologique, les varices pelviennes résultent d’un remodelage structurel de la paroi veineuse en réponse à une hyperpression veineuse chronique, favorisée notamment par des facteurs hormonaux.

Caractéristiques histologiques

• Incompétence valvulaire : aplasie, hypoplasie ou dégénérescence des valves des veines ovariennes, entraînant une incapacité à empêcher le reflux veineux.
• Remodelage pariétal veineux : altération de la tunique moyenne (media), caractérisée par une dégradation des fibres d’élastine, une désorganisation des cellules musculaires lisses et une fibrose sous-endothéliale.
• Veinectasie et tortuosité : perte de tonicité de la paroi conduisant à une dilatation veineuse permanente et au développement de plexus veineux pelviens dilatés et tortueux.

Caractéristiques hémodynamiques

• Reflux ovarien gauche : le plus fréquemment observé. L’abouchement de la veine ovarienne gauche dans la veine rénale gauche et l’anatomie de cet axe peuvent favoriser le reflux en présence d’une incompétence valvulaire.
• Reflux ovarien droit : la veine ovarienne droite s’abouche habituellement directement dans la veine cave inférieure.
• Reflux iliaque interne (hypogastrique) : atteinte des branches viscérales, notamment utérines, vésicales, rectales ou périvaginales, pouvant être associée à un reflux ovarien ou exister isolément.
• Varices périnéales, vulvaires et des membres inférieurs : elles peuvent être alimentées par des points de fuite pelviens et être à l’origine de varices atypiques des membres inférieurs.

2. Physiopathologie

La physiopathologie du syndrome de congestion pelvienne repose sur l’association de facteurs mécaniques, anatomiques et hormonaux pouvant entraîner une hypertension veineuse, un reflux et une stase veineuse pelvienne.

1. Incompétence valvulaire et reflux : l’absence ou la défaillance des valves des veines gonadiques peut entraîner un flux rétrograde sous l’effet de la pesanteur. Cette hyperpression se transmet aux plexus périmétriaux et péri-ovariens et favorise la stase veineuse pelvienne, particulièrement en position debout.
2. Syndromes de compression vasculaire :
   • Syndrome de Casse-Noisette (Nutcracker syndrome) : compression de la veine rénale gauche, le plus souvent entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte. L’augmentation de la pression veineuse rénale peut favoriser le développement d’une circulation collatérale et d’un reflux dans la veine ovarienne gauche.
   • Syndrome de May-Thurner (ou Cockett) : compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque commune droite contre le rachis, pouvant entraîner une hypertension veineuse pelvienne et favoriser le développement de voies de dérivation.
3. Rôle des œstrogènes et mécanismes nociceptifs :
   • Action vasodilatatrice : les œstrogènes favorisent la relaxation des cellules musculaires lisses veineuses et peuvent contribuer à la diminution du tonus pariétal.
   • Sensibilisation nociceptive : la stase veineuse et la distension des plexus peuvent participer à la libération locale de médiateurs impliqués dans la douleur et à la stimulation des fibres nerveuses périvasculaires.

3. Tableau clinique

Le tableau clinique caractéristique associe une douleur pelvienne chronique, généralement évoluant depuis plus de six mois, dont l’intensité varie notamment avec la position et le moment de la journée.

1. Douleurs pelviennes chroniques :
   • Caractère : pesanteur ou douleur sourde, uni- ou bilatérale, souvent faible au réveil.
   • Facteurs déclenchants ou aggravants : station debout ou assise prolongée, fin de journée, période prémenstruelle, effort physique ou fatigue.
2. Dyspareunie profonde et douleurs post-coïtales :
   • Douleurs ressenties pendant les rapports sexuels profonds.
   • Une majoration de la douleur ou de la pesanteur pelvienne persistant plusieurs heures après les rapports peut être particulièrement évocatrice.
3. Signes périnéaux et extrapelviens :
   • Varices vulvaires ou périnéales : apparaissant fréquemment au cours d’une grossesse et pouvant persister par la suite.
   • Varices atypiques des membres inférieurs : notamment de la face postérieure ou médiale de la cuisse, sans origine saphène classique évidente.
   • Signes de voisinage : pollakiurie, gêne vésicale ou symptômes digestifs pouvant accompagner la congestion des plexus viscéraux.

4. Bilan diagnostique et imagerie

Examen clinique

Il recherche notamment la présence de varices vulvaires, périnéales ou fessières. L’examen gynécologique peut retrouver une sensibilité pelvienne ou annexielle, mais les constatations cliniques ne sont pas spécifiques.

Écho-Doppler pelvien et périnéal

L’écho-Doppler constitue un examen non invasif de première intention. Il peut être réalisé par voie abdominale, endovaginale ou transpérinéale et, selon les situations, complété par des manœuvres dynamiques telles que le Valsalva.Les principaux éléments recherchés sont :

• la dilatation des veines ovariennes et pelviennes ;
• la présence de plexus veineux périmétriaux tortueux et dilatés ;
• la mise en évidence au Doppler couleur et pulsé d’un reflux veineux spontané ou provoqué.

Angio-IRM pelvienne et veineuse

L’IRM constitue un examen non invasif particulièrement utile pour la cartographie anatomique et la recherche d’autres causes de douleurs pelviennes.Elle permet notamment :

• de visualiser les plexus veineux périmétriaux et péri-ovariens dilatés ;
• d’étudier leur remplissage sur les séquences dynamiques après injection ;
• d’évaluer l’axe veineux rénal gauche et les axes iliaques à la recherche d’une éventuelle compression ;
• de rechercher d’autres causes de douleurs pelviennes telles qu’une adénomyose, une endométriose ou une masse annexielle.

5. Prise en charge médicale et chirurgicale

1. Traitements médicamenteux :
   • Veinotoniques/phlébotoniques : ils peuvent apporter un soulagement symptomatique chez certaines patientes.
   • Traitements hormonaux : certains progestatifs ou agonistes de la GnRH ont été utilisés afin de réduire les symptômes, mais leur efficacité peut être transitoire et leurs effets indésirables limitent leur utilisation prolongée.
   • Antalgiques : utilisés dans la prise en charge symptomatique des douleurs.
     
2. Chirurgie :
   • Ligature chirurgicale ou cœlioscopique des veines ovariennes : technique historiquement utilisée, aujourd’hui beaucoup moins fréquemment proposée depuis le développement des traitements endovasculaires.
   • Les interventions gynécologiques telles que l’hystérectomie ne constituent pas un traitement spécifique du reflux veineux pelvien et ne doivent pas être proposées sur la seule présence de varices pelviennes.

6. L’embolisation des varices pelviennes

L’embolisation veineuse est actuellement le traitement mini-invasif privilégié chez les patientes présentant un syndrome de congestion pelvienne symptomatique et documenté. Il s’agit d’une procédure endovasculaire, généralement réalisée en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation, visant à occlure les veines incompétentes responsables du reflux ainsi que, lorsque cela est nécessaire, les plexus variqueux pathologiques.Principes et technique endovasculaireL’intervention est réalisée en salle d’angiographie par un radiologue interventionnel, sous anesthésie locale et parfois sous sédation légère.

1. Accès vasculaire : ponction veineuse, le plus souvent jugulaire ou fémorale, plus rarement par un abord veineux du membre supérieur.
2. Phlébographie sélective :
   • cathétérisme sélectif des axes veineux à explorer ;
   • injection de produit de contraste, éventuellement associée à une manœuvre de Valsalva, afin de confirmer le reflux et de cartographier les veines pathologiques et leurs collatérales ;
   • exploration complémentaire des veines ovariennes et des branches iliaques internes selon les constatations anatomiques et hémodynamiques.
3. Embolisation :
   • Plexus veineux pelviens : injection possible d’un agent sclérosant sous forme liquide ou de mousse, ou d’un agent embolisant liquide tel qu’un cyanoacrylate, afin d’occlure les réseaux variqueux distaux.
   • Axes veineux responsables du reflux : mise en place possible de coils ou de plugs vasculaires afin d’obtenir une occlusion durable des veines incompétentes.

Agents d’embolisation veineuse

• Coils : spires métalliques à effet thrombogène permettant une occlusion mécanique ciblée.
• Plugs vasculaires : dispositifs d’occlusion mécanique, particulièrement adaptés à certains axes veineux de gros calibre.
• Agents sclérosants : notamment polidocanol ou tétradécylsulfate de sodium, utilisés sous forme liquide ou de mousse pour traiter les plexus veineux distaux.
• Cyanoacrylates : agents embolisants liquides pouvant être utilisés pour l’occlusion de certains réseaux veineux, selon l’anatomie et l’expérience de l’opérateur.

Indications

• Syndrome de congestion pelvienne symptomatique documenté par l’imagerie et ayant un retentissement significatif sur la qualité de vie.
• Varices vulvaires, périnéales ou atypiques des membres inférieurs d’origine pelvienne.
• Persistance des symptômes malgré une prise en charge médicale adaptée.
• Exclusion ou prise en compte des autres causes potentielles de douleurs pelviennes.

Résultats cliniques et efficacité

• Succès technique : généralement supérieur à 90 % dans les séries publiées.
• Amélioration symptomatique : une amélioration significative ou une disparition des douleurs est rapportée chez environ 50 à 90 % des patientes, selon les études, les techniques employées et les critères d’évaluation.
• Récidive : une persistance ou une récidive des symptômes peut survenir, notamment en présence d’un réseau veineux pathologique non traité initialement ou du développement de nouvelles voies collatérales.

Effets secondaires et complications

• Douleurs lombaires ou pelviennes post-embolisation : relativement fréquentes au cours des premiers jours, liées à la thrombose et à la réaction inflammatoire des veines traitées. Elles sont généralement contrôlées par un traitement antalgique et, si nécessaire, anti-inflammatoire.
• Fébricule : une réaction inflammatoire transitoire peut survenir après l’intervention.
• Migration de coils : complication rare pouvant nécessiter une prise en charge endovasculaire.
• Hématome au point de ponction : généralement mineur et peu fréquent.
• Plus rarement peuvent survenir une thrombose veineuse, une réaction au produit de contraste ou d’autres complications liées au cathétérisme.

7. Recommandations pratiques et stratégie décisionnelle

• Bilan étiologique préalable : la présence de varices pelviennes à l’imagerie ne suffit pas, à elle seule, à établir le diagnostic de syndrome de congestion pelvienne. Il est important de rechercher et d’exclure d’autres causes de douleurs pelviennes, notamment une endométriose, une adénomyose ou certaines pathologies gynécologiques, urinaires, digestives ou musculo-squelettiques.
• Recherche d’une éventuelle obstruction veineuse d’amont : la présence d’une compression de la veine rénale gauche ou d’une obstruction iliaque significative doit être intégrée à la stratégie thérapeutique. L’indication d’un éventuel traitement de cette obstruction doit être discutée au cas par cas et ne repose pas sur la seule présence d’une compression anatomique à l’imagerie.
• Fertilité et grossesse : les données disponibles sont globalement rassurantes concernant la fonction ovarienne et la possibilité de grossesse après embolisation des varices pelviennes. Des grossesses normales ont été rapportées après traitement. Les données à long terme restent toutefois limitées et ne permettent pas d’affirmer une absence totale d’impact sur la fertilité chez toutes les patientes.