Embolisation des Fibromes Utérins

L’embolisation des artères utérines dans le traitement des fibromes utérins symptomatiques

Les fibromes utérins, également appelés fibromyomes, léiomyomes ou myomes, constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes de l’utérus chez la femme en âge de procréer. Bien que non cancéreux, ils peuvent provoquer chez certaines patientes des symptômes invalidants tels que des saignements menstruels abondants, des douleurs ou une pesanteur pelvienne et des signes de compression des organes de voisinage, avec par exemple des besoins fréquents d’uriner (pollakiurie).

Longtemps dominée par la chirurgie, notamment l’hystérectomie et la myomectomie, leur prise en charge s’est diversifiée avec le développement de traitements médicamenteux et de techniques mini-invasives, parmi lesquelles l’embolisation des artères utérines (EAU).

1. Histologie des fibromes utérins

Sur le plan histologique, le fibrome utérin est une tumeur mésenchymateuse bénigne développée aux dépens des cellules musculaires lisses du myomètre.

Structure microscopique

Cellules musculaires lisses : elles présentent une architecture proche de celle du myomètre normal, mais avec une organisation caractéristique en faisceaux entrecroisés.

Matrice extracellulaire (MEC) : particulièrement abondante, elle est principalement composée de collagène, de fibronectine et de protéoglycanes. Cette matrice contribue à la consistance ferme du fibrome.

Pseudo-capsule : le fibrome est souvent séparé du myomètre sain environnant par une zone de compression musculaire et vasculaire constituant une pseudo-capsule et contenant notamment des éléments neurovasculaires.

Altérations histologiques et remaniements

Sous l’effet de modifications de leur vascularisation ou de facteurs hormonaux, les fibromes peuvent présenter différents types de remaniements :

• Dégénérescence hyaline : la plus fréquente, caractérisée par le remplacement progressif de certaines zones musculaires par un matériel hyalin.
• Dégénérescence kystique ou myxoïde : remaniements pouvant apparaître secondairement à des phénomènes dégénératifs.
• Nécrobiose : pouvant notamment être observée au cours de la grossesse ou lors de modifications importantes de la vascularisation du fibrome.
• Calcifications : pouvant apparaître au cours de l’évolution, notamment après la ménopause.

2. Physiopathologie

La physiopathologie des fibromes utérins est complexe et multifactorielle. Elle repose sur l’interaction de facteurs génétiques, hormonaux, cellulaires et de facteurs de croissance.

Hormono-dépendance

La croissance des fibromes est influencée par les hormones stéroïdiennes sexuelles :

• Œstrogènes : ils participent à la prolifération cellulaire et modulent l’expression de différents facteurs de croissance et récepteurs hormonaux.
• Progestérone : elle joue également un rôle important dans la croissance des fibromes, notamment en favorisant la prolifération cellulaire et la production de matrice extracellulaire.

Vascularisation et angiogenèse

La vascularisation des fibromes provient principalement des artères utérines et forme un réseau vasculaire particulièrement développé à leur périphérie.Différents facteurs pro-angiogéniques interviennent dans leur croissance, notamment :

• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
• bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)

Cette vascularisation spécifique constitue le fondement physiopathologique du traitement par embolisation des artères utérines.

3. Tableau clinique

La majorité des fibromes sont asymptomatiques. Lorsqu’ils deviennent symptomatiques, leurs manifestations dépendent notamment de leur taille, de leur nombre et de leur localisation.

1. Saignements utérins anormaux

• Saignements menstruels abondants ou prolongés : ils constituent l’un des principaux motifs de consultation.
• Saignements intermenstruels : ils peuvent également survenir, notamment en fonction de la localisation des fibromes.
• Conséquences : des pertes sanguines importantes ou répétées peuvent entraîner une anémie ferriprive responsable notamment de fatigue, dyspnée d’effort ou pâleur.

2. Douleurs et pesanteur pelviennes

• Pesanteur pelvienne : sensation de masse ou de pression liée notamment à l’augmentation du volume utérin.
• Dysménorrhées et dyspareunie : douleurs pendant les règles ou lors des rapports sexuels.
• Douleurs aiguës : plus rarement, elles peuvent survenir en cas de remaniement ou de nécrobiose d’un fibrome.

3. Signes de compression des organes de voisinage

• Appareil urinaire : pollakiurie ou impériosités mictionnelles par compression vésicale et, plus rarement, dilatation des voies urinaires par compression urétérale.
• Appareil digestif : constipation ou gêne à la défécation par compression rectale.
• Compression veineuse : exceptionnellement, les utérus très volumineux peuvent entraîner une compression veineuse pelvienne.

4. Impact sur la fertilité et la grossesse

Certains fibromes, principalement ceux qui déforment la cavité utérine, peuvent être associés à :

• une diminution de la fertilité ou des difficultés d’implantation embryonnaire ;
• une augmentation du risque de certaines complications de la grossesse, notamment fausse couche, présentation anormale du fœtus ou hémorragie du post-partum.

L’impact dépend fortement du nombre, de la taille et surtout de la localisation des fibromes.

4. Diagnostic et bilan complémentaire

Examen clinique

L’examen peut retrouver :

• À la palpation abdominale : une masse abdomino-pelvienne en cas d’utérus très augmenté de volume.
• À l’examen gynécologique : une augmentation du volume utérin avec des contours parfois irréguliers.

Échographie pelvienne

L’échographie pelvienne, par voie abdominale et/ou endovaginale, constitue l’examen d’imagerie de première intention. Elle permet notamment d’évaluer :

• le nombre, les dimensions et la localisation des fibromes ;
• leur échostructure et leurs éventuels remaniements ;
• leurs rapports avec l’endomètre et la séreuse utérine ;
• leur classification selon la classification FIGO.

Classification FIGO

La classification FIGO décrit la localisation des fibromes par rapport à la cavité utérine, au myomètre et à la séreuse :

• FIGO 0 à 2 : fibromes sous-muqueux à composante intracavitaire variable.
• FIGO 3 et 4 : fibromes intramuraux.
• FIGO 5 à 7 : fibromes à composante sous-séreuse variable.
• FIGO 8 : autres localisations, notamment cervicales ou intraligamentaires.

Cette classification contribue à orienter la stratégie thérapeutique. Les fibromes principalement intracavitaires sont généralement plus accessibles à un traitement hystéroscopique, tandis que les fibromes intramuraux constituent notamment de bonnes indications potentielles à l’embolisation.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne

L’IRM est particulièrement utile avant une embolisation des artères utérines. Elle permet :

• Une cartographie précise : nombre, localisation, dimensions et volume des fibromes ainsi que volume utérin global.
• Une caractérisation tissulaire : analyse du signal des fibromes et de leur vascularisation après injection de gadolinium.
• L’identification des fibromes remaniés ou peu vascularisés, susceptibles de répondre différemment à l’embolisation.
• La recherche d’une adénomyose associée ou d’autres pathologies pelviennes.
• La recherche de caractéristiques atypiques pouvant conduire à des investigations complémentaires avant tout traitement.

Il est important de rappeler que l’IRM peut identifier des caractéristiques suspectes, mais ne permet pas à elle seule d’exclure formellement un léiomyosarcome.

Bilan biologique

Selon le contexte clinique et la procédure envisagée, le bilan peut notamment comprendre :

• Numération formule sanguine : recherche d’une anémie.
• Bilan d’hémostase : selon les facteurs de risque et les traitements de la patiente.
• Fonction rénale : notamment avant l’administration de produit de contraste iodé lorsque cela est indiqué.

5. Traitements médicamenteux et chirurgicaux

Traitements médicamenteux

Les traitements médicaux visent principalement à contrôler les symptômes et, pour certains, à réduire temporairement le volume des fibromes.

• Acide tranexamique et AINS : peuvent réduire respectivement les saignements menstruels et les douleurs.
• Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel : peut être efficace sur les saignements lorsque la cavité utérine n’est pas significativement déformée.
• Traitements hormonaux : différentes stratégies peuvent être proposées selon le contexte clinique.
• Agonistes ou antagonistes de la GnRH : peuvent permettre une diminution temporaire du volume des fibromes et des saignements. Leur utilisation et leur durée dépendent du traitement choisi et de ses effets indésirables potentiels.

Traitements chirurgicaux

Myomectomie : exérèse sélective d’un ou plusieurs fibromes par hystéroscopie, cœlioscopie ou laparotomie selon leur localisation, leur taille et leur nombre.Elle constitue notamment une option importante chez les patientes souhaitant préserver leur utérus et ayant un projet de grossesse. Une récidive ou l’apparition de nouveaux fibromes reste possible après traitement.Hystérectomie : ablation de l’utérus par voie vaginale, laparoscopique ou abdominale selon les situations. Elle constitue un traitement définitif des fibromes mais entraîne la perte définitive de la possibilité de grossesse.

6. L’embolisation des artères utérines (EAU)

L’embolisation des artères utérines est une procédure de radiologie interventionnelle conservatrice et mini-invasive. Elle repose sur l’occlusion sélective des petits vaisseaux alimentant les fibromes, entraînant leur ischémie puis leur involution progressive, tout en préservant autant que possible la vascularisation du myomètre sain.

Principes et technique

L’intervention est réalisée en salle d’angiographie par un radiologue interventionnel, sous anesthésie locale, généralement associée à un traitement antalgique adapté et parfois à une sédation.

1. Voie d’accès : ponction artérielle fémorale ou radiale selon la technique utilisée et les caractéristiques de la patiente.
2. Cathétérisme : sous guidage fluoroscopique, un cathéter est progressivement dirigé vers les artères utérines.
3. Microcathétérisme sélectif : un microcathéter permet un positionnement précis dans l’artère utérine afin de réaliser l’embolisation de manière ciblée.
4. Injection des agents d’embolisation : des microparticules calibrées sont injectées progressivement sous contrôle radiologique jusqu’à l’obtention du ralentissement circulatoire recherché dans les artères alimentant les fibromes.
5. Embolisation bilatérale : dans la grande majorité des cas, les deux artères utérines sont embolisées afin de traiter efficacement la vascularisation des fibromes.

Agents d’embolisation

Différents types de particules peuvent être utilisés selon les habitudes de l’opérateur et les caractéristiques de la procédure, notamment :

• Microsphères calibrées de trisacryl-gélatine.
• Autres microsphères synthétiques calibrées.

La taille des particules et le degré d’embolisation sont adaptés à la vascularisation et aux caractéristiques anatomiques observées pendant la procédure.

Indications

L’embolisation peut notamment être proposée en cas de :

• fibromes utérins symptomatiques responsables de saignements, douleurs ou symptômes compressifs ;
• persistance des symptômes malgré une prise en charge médicale ;
• souhait de préserver l’utérus et d’éviter une intervention chirurgicale ;
• récidive de fibromes après myomectomie ;
• risque chirurgical accru ou contre-indication relative à une intervention conventionnelle.

L’indication doit être individualisée en fonction de l’âge de la patiente, de ses symptômes, du nombre, de la taille et de la localisation des fibromes ainsi que de son éventuel projet de grossesse.

Résultats cliniques et efficacité

• Contrôle des symptômes : une amélioration importante des saignements menstruels est obtenue chez environ 85 à 90 % des patientes.
• Réduction volumétrique : le volume des fibromes diminue progressivement au cours des mois suivant l’intervention, fréquemment de l’ordre de 40 à 60 %.
• Qualité de vie : l’amélioration de la qualité de vie après embolisation est importante et durable chez la majorité des patientes.
• Récupération : l’hospitalisation est généralement courte et la reprise des activités est souvent possible après une à deux semaines, plus rapidement qu’après une chirurgie abdominale conventionnelle.

Effets secondaires et complications

1. Syndrome post-embolisation

Un syndrome post-embolisation peut survenir dans les premières heures ou les premiers jours suivant l’intervention. Il correspond à la réaction inflammatoire provoquée par l’ischémie des fibromes et peut associer :

• douleurs ou crampes pelviennes ;
• fébricule ;
• nausées ou vomissements ;
• fatigue.

Une prise en charge antalgique anticipée et adaptée permet généralement de contrôler efficacement ces symptômes.

2. Complications précoces et tardives

• Infection pelvienne ou endométrite : rare, elle nécessite une prise en charge antibiotique rapide. Exceptionnellement, une infection sévère peut nécessiter une intervention chirurgicale.
• Expulsion d’un fibrome : elle concerne principalement certains fibromes sous-muqueux ou intracavitaires et peut parfois nécessiter une prise en charge gynécologique complémentaire.
• Aménorrhée ou altération de la fonction ovarienne : le risque est faible chez les femmes jeunes mais augmente avec l’âge, particulièrement à l’approche de la ménopause.
• Complications du point de ponction : hématome ou, plus rarement, pseudo-anévrisme.
• D’autres complications liées au cathétérisme ou à l’utilisation du produit de contraste sont possibles mais restent rares.

7. Synthèse et recommandations médicales

L’embolisation des artères utérines est aujourd’hui une option thérapeutique mini-invasive validée pour le traitement des fibromes utérins symptomatiques. Elle permet de préserver l’utérus et offre une alternative à la chirurgie chez de nombreuses patientes correctement sélectionnées.

Recommandations de bonne pratique

• Évaluation gynécologique et radiologique : la décision thérapeutique doit idéalement intégrer l’avis du gynécologue et du radiologue interventionnel afin de choisir le traitement le mieux adapté aux caractéristiques des fibromes et aux attentes de la patiente.
• IRM préthérapeutique : elle est particulièrement utile avant embolisation afin de cartographier les fibromes, d’évaluer leur vascularisation, de rechercher une adénomyose associée et d’identifier d’éventuels éléments atypiques.
• Désir de grossesse ultérieur : des grossesses normales et menées à terme sont possibles après embolisation. Cependant, chez une patiente ayant un projet de grossesse, les différentes options doivent être discutées individuellement. Lorsqu’elle est réalisable, la myomectomie reste généralement privilégiée en première intention chez les patientes souhaitant optimiser leurs chances de grossesse.
• Prise en charge de la douleur : l’anticipation et le traitement adapté des douleurs post-embolisation sont essentiels au confort de la patiente et permettent généralement une récupération rapide.